LA CALCOLOSI URINARIA

COSA E’
La calcolosi urinaria rappresenta la causa più frequente di accesso al pronto soccorso in ambito urologico. In Italia l'incidenza è il 2-5% della popolazione.

IL CALCOLO
Il calcolo è una massa dura che si sviluppa da cristalli disciolti normalmente nelle urine. Normalmente nelle urine si concentrano una quantità di sostanze chimiche che partecipano alla formazione dei cristalli. La formazione di calcoli é lo stesso processo chimico che comporta la precipitazione dello zucchero nella tazzina di caffè oppure quando si forma il sale nelle saline: se la sostanza contenuta nelle urine è più concentrata del normale, rischia di precipitare e così si formano i calcoli. Questo non avviene normalmente perché nelle urine ci sono delle sostanze che contrastano in maniera efficace la cristallizzazione.

L’ORIGINE
L'origine della calcolosi urinaria è multifattoriale (cioè favorita o causata da molti fattori): genetica, familiarità, metabolica, alimentare, infettiva.
I calcoli renali possono essere costituiti da varie componenti chimiche, singole o in combinazione. La maggior parte dei calcoli, è costituita da ossalato di calcio, seguita, dai calcoli di acido urico, poi costantemente da quelli fosfato di calcio.
Capitolo a parte meritano i calcoli generati dalle infezioni delle vie urinarie, provocati da batteri per mezzo di reazioni chimiche con i sali disciolti nelle urine.
I calcoli di cistina, che spesso si manifestano fin dall’infanzia in pazienti portatori di una condizione patologica ereditaria definita cistinuria, spesso causano calcolosi complesse e voluminose difficili da trattare. Per tale motivo a volte sono richiesti approcci terapeutici diversificati.

I SINTOMI
In genere lo spostamento di un calcolo attraverso le vie urinarie causa la cosiddetta "colica renale". Si ha per una distensione improvvisa del rene (idronefrosi) causata da un da un accumulo di urine al suo interno in quanto le normali vie di eliminazione delle urine stesse sono occupate da un calcolo. La colica renale consiste in un dolore acuto a localizzazione lombare ed addominale, in grado di manifestarsi improvvisamente ed in modo molto violento. Se il calcolo si muove nell’uretere, si associa a dolore al fianco, all’inguine ed ai genitali.

La sua intensità può essere tale da causare perdita di coscienza. Il soggetto presenta una varietà di sintomi fra i quali il pallore, lo stato di agitazione continua ed ansia sono i più caratteristici. La persona affetta pare incapace di trovare una posizione del corpo in grado di alleviarne l’intensa sensazione di dolore.

Foto di una Colica Renale e Idronefosi.

COSA FARE
In presenza di colica renale la prima cosa da fare è alleviare il dolore (terapia medica), poi capire la localizzazione e le dimensioni del calcolo (esami diagnostici), ed infine rimuovere il calcolo (terapia endoscopica-chirurgica).
Quando ci si trova di fronte ad un paziente con una colica renale con un sospetto di un calcolo urinario, é importante eseguire una corretta diagnosi (ecografia, Rx diretta reni e vescica, Tac addome e pelvi) al fine di avere informazioni dettagliate riguardo le dimensioni (da pochi mm al alcuni cm), la posizione (renale, ureterale o vescicale), ed il numero dei calcoli. Questo perché il successo e l'ottima riuscita dell'intervento é data da una corretta diagnosi che permette di scegliere la migliore strategia terapeutica.

TRATTAMENTI E TERAPIA
Se dagli esami diagnostici il calcolo ha dimensioni tali da poter essere espulso spontaneamente é opportuno consigliare al paziente una terapia espulsiva che prevede l'utilizzo di antibiotici (per prevenire le infezioni spesso associate alla colica renale), antinfiammatori (per ridurre l'infiammazione dell'uretere dove passa il calcolo per facilitare l'espulsione) e farmaci alfa-bloccanti (che aiutano a dilatare l'uretere aumentando ancor di più la possibilità di espulsione del calcolo) e l'assunzione di abbondante quantità di acqua (che serve a produrre più urina che ha lo scopo di spingere il calcolo verso la vescica). La terapia espulsiva prevede in genere il ripresentarsi delle coliche renali e quindi é previsto l'utilizzo di antidolorifici al bisogno. Durante l'esecuzione della terapia espulsiva é opportuno urinare dentro un recipiente in modo da rendersi conto se avviene l'espulsione del calcolo. In genere l'espulsione del calcolo é associato a bruciore uretrale e scomparsa quasi immediata del dolore di tipo colico.
Se dopo 2 settimane di terapia espulsiva il calcolo non viene eliminato e persiste la dilatazione del rene (idronefrosi) é consigliabile procedere all'asportazione del calcolo.
La terapia dei calcoli urinari è diversa a seconda della sede del calcolo, delle sue dimensioni, della sua presunta composizione e degli effetti determinati dal calcolo sull'apparato urinario. Un calcolo non curato con il tempo aumenta di dimensioni, può causare infezioni urinarie e danni talvolta irreparabili ai reni (l’insorgenza di insufficienza renale cronica di grado lieve-moderato ha una frequenza del 20%).

STRUMENTAZIONE
Gli strumenti che abbiamo attualmente a disposizione per curare i calcoli urinari, a parte la terapia medica che può giovare in alcuni tipi di calcolosi, sono tutti caratterizzati da una minima invasività, ed hanno pressoché soppiantato le tradizionali tecniche chirurgiche.
Attualmente il trattamento della calcolosi urinaria viene effettuato con tecniche mini-micro invasive endoscopiche urologiche.

ENDOSCOPIA UROLOGICA
É una tecnica che permette, attraverso le vie urinarie naturali, mediante fibre ottiche miniaturizzate, di esplorare l'interno dell'apparato urinario (uretra, vescica, ureteri, pelvi e calici renali).

Foto delle Vie Urinarie.

L'endoscopia può essere retrograda (effettuata percorrendo lo stesso canale da dove fuoriescono le urine ma in senso contrario, dall'uretra verso i reni) o anterograda (effettuata attraverso un piccolo buchino nella cute del paziente e segue lo stesso verso che percorrono le urine, dai reni verso l'uretra) .

TIPI DI CALCOLOSI Calcolosi Renale
Calcolosi renale < 2 cm
la tecnica normalmente utilizzata per il trattamento di calcoli renali < 2 cm é la litotrissia extracorporea (ESWL) o la ureterorenoscopia rigida o flessibile con laser litotrissia (RIRS - Retrograde Intra-Renal Surgery). Negli corso degli anni e soprattutto ultimamente la ESWL é sempre meno utIlizzata in quanto si é visto che la frammentazione del calcolo non é soddisfacente e spesso sono richiesti ulteriori trattamenti endoscopici per la rimozione dei frammenti che, a l'ovo volta, causano coliche. Un singolo trattamento di RIRS permette in una percentuale di casi molto vicina al 100% di risolvere il problema.
Foto trattamento RIRS.
l laser permette, nella maggior parte dei casi, di polverizzare il calcolo senza dover rimuovere frammenti. In alcuni casi, dipendenti dalla durezza del calcolo, i frammenti che si creano con la frammentazione del calcolo vengono asportati con dispositivi chiamati "cestelli".

Calcolosi renale > 2 cm
Per i calcoli > 2 cm il trattamento di scelta é la litotrissia percutanea (PCNL - micro/mini/midi percutanea). Le fonti di energia utilizzate sono gli ultrasuoni, balistica, laser a seconda dei casi.

Calcolosi renale multipla
A seconda delle dimensioni, della posizione e del numero di calcoli si può procedere per un trattamento mediante RIRS o PCNL ( micro/mini/midi percutanea).

Calcolosi renale complessa
Spesso richiede accessi multipli con PCNL in associazione o meno con RIRS.

CALCOLOSI URETRALE
Calcolosi ureterale lombare
Tra i calcoli ureterali, la calcolosi dell'uretere prossimale (parte di uretere verso il rene) é la più difficile e delicata da trattare. Il trattamento é sempre endoscopico retrogrado. Si utilizza l'ureteroscopio semirigido. La difficoltà dell'intervento consiste nell'evitare di rimandare il calcolo nel rene durante la procedura. Questa é la complicanza più frequente in questi casi. Per ridurre l rischio di questo evento ci sono a disposizione accessori che servono a catturare il calcolo e ridurre così i rischi di migrazione dello stesso nel rene. Nella maggior parte dei casi in cui il calcolo viene rimandato nel rene, spesso la procedura termina con il posizionamento di uno stent doppio J in quanto pochi hanno a disposizione e la capacità di utilizzare l'ureteroscopio flessibile che permette di raggiungere il calcolo migrato nel rene e quindi di risolvere il problema nello stesso momento. Le fonti di energia per la frammentazione del calcolo sono la balistica e il laser.

Calcolosi uretere pelvico
Nel caso in cui il calcolo si trova nell'uretere pelvico (parte di uretere più vicino alla vescica) le probabilità di far risalire il calcolo verso il rene durante il trattamento sono molto basse ed in genere la frammentazioni é più agevole.

Calcolo allo sbocco ureterale
Questa é un'altra condizione che può rendere le cose più difficili. Spesso se il calcolo é nell'uretere molto vicino alla vescica, si può avere una reazione infiammatoria dello sbocco ureterale tale da rendere difficile la visualizzazione dello sbocco stesso e l'entrata con lo strumento dell'uretere. In questi casi solo l'esperienza e la padronanza delle tecniche endourologiche possono portare a buon fine l'intervento.
Se durante una di queste procedure di trattamento di calcolosi lo strumento che utilizziamo entra e avanza con difficoltà nell'uretere (evento comunque molto raro) é consigliabile sospendere la procedura e posizionare uno stent doppio J. Questa decisione é mirata ad evitare di provocare lesioni dell'uretere che possono essere anche importanti. Lo stent doppio J ha lo scopo di risolvere temporaneamente il problema delle coliche e dell'idronefrosi e inoltre serve a dilatare l'uretere. Dopo circa una settimana si può riprogrammare la procedura e portare, praticamente sempre, a termine il trattamento della calcolosi.
Quando ci si trova di fronte al trattamento di un calcolo (sia renale, sia ureterale) che ha causato febbre e formazione di pus belle urine é sempre consigliabile in un primo momento drenare il pus con uno stent doppio J o con una nefrostomia. Il rischio a cui si va incontro proseguendo comunque il trattamento é quello di creare uno shock settico che può avere gravi conseguenze sulla salute del paziente. Risolta la febbre ed il problema infettivo, in sicurezza, si procedere in un secondo momento al trattamento della calcolosi.

CALCOLOSI VESCICALE
La calcolosi vescicale, spesso origina da un ristagno di urina in vescica dovuto ad un incompleto svuotamento della vescica stessa dopo aver urinato. Questa é una condizione che si associa all'ipertrofia prostatica benigna ostruente, a condizioni di immobilità del paziente e a condizioni di alterazioni neurologiche della vescica. Il trattamento di questo tipo di calcolosi é mirato, oltre alla rimozione del calcolo, a risolvere il problema che ha causato del formazione del calcolo stesso. Spesso il calcolo viene frantumato meccanicamente con uno strumento (tipo schiaccianoci), a volte frantumato con laser o energia balistica, tutto per via endoscopica retrograda.
Più raramente la calcolosi vescicale é la conseguenza di un calcolo ad origine renale che scendendo in uretere va in vescica e li si ferma e a volte aumenta di dimensioni. A causa di lievi anomali anatomiche non viene espulso spontaneamente e quindi é necessario toglierlo endoscopicamente.

CHE COSA E' IL "DOPPIO J"
E’ un tubicino, flessibile con due riccioli alle estremità, che lo mantengono fermo dopo il suo posizionamento. La sua funzione è quella di permettere il passaggio delle urine anche in presenza di un calcolo e quindi evitare la sofferenza renale ed il dolore per il paziente. Spesso dopo il posizionamento del doppio J vi può essere lo stimolo frequente ad urinare ed un po’ di sangue nelle urine che scompare dopo qualche giorno.

Foto Stent Uretrale Doppio J.

CHE COSA E' LA "NEFROSTOMIA"
Nefrostomia è un intervento chirurgico che si avvale dell'ausilio di un tubo che perfora la pelle per giungere nelle pelvi renale e creare una comunicazione tra queste e l'esterno. Tale intervento chirurgico è utilizzato per il drenaggio urinario quando l'uretere è ostruito.

LA PREVENZIONE
É importante, quando si può, eseguire un esame chimico-fisico del calcolo per conoscere la natura del calcolo e attuare un regime dietetico adeguato. Attualmente la prevenzione della calcolosi urinaria consiste nell'effettuare uno studio metabolico nelle urine e nel sangue per evidenziare eventuali fattori favorenti la formazione di calcoli. Questi esami permettono quindi di correggere difetti o eccessi di sostanze disciolte nel sangue o nelle urine che possono diminuire il rischio di recidive.

LA DIETA
Norme generali
1. Aumentare l’apporto idrico di acqua per mantenere copiosa la diuresi.
E' necessario bere spesso e abbondantemente (possibilmente anche durante le ore notturne ).
E' opportuno essere regolari nell'ora dei pasti, evitando gli eccessi dietetici e cibi eccessivamente
speziati.
2. Raggiungere e mantenere il peso ideale, cioè quel peso che permette di vivere meglio e più a lungo.
3. Ridurre l’apporto di sale (dieta iposodica) poiché sembra essere utile per diminuire la formazione dei calcoli.
4. Si raccomanda infine di fare attività fisica e di mantenere regolare la funzione intestinale.

Acque consigliate per la litiasi urinaria
Da ultimi studi effettuati si è visto che non è molto importante il contenuto di calcio presente nell’acqua, ma la cosa fondamentale è bere in abbondanza.

Dieta per la litiasi calcica-ossalica
Cibi permessi

CARNE fresca: vitello, pollo, tacchino, coniglio, cavallo, maiale meglio se arrosto o lessati. La carne va scelta nella parte magra e va scartata la pelle del pollame.
PESCE: di qualunque tipo , a volontà. (merluzzo, sogliola, orata, seppia, cernia etc.)
UOVA: con moderazione (non più di 1-2 a settimana)
CEREALI E DERIVATI: pane di frumento, di segale, di granturco, integrale, grissini, fette biscottate, pasta, riso, fiocchi di avena, semolino.
LATTE E LATTICINI (con moderazione): latte magro (non più di 1 tazza al giorno), formaggi freschi (mozzarella, certosino, fiordilatte, brie, ricotta di mucca, camembert, provola affumicata, pastorella).
FRUTTA: fresca e ben matura, di qualsiasi tipo.
VERDURE: asparagi, carote, cavolfiore, cetriolo, cipolle, fagiolini, finocchi, lattuga, melanzane, peperoni, pomodori maturi, porri, radicchio, ravanelli, sedano, zucca, zucchine, patate (300 gr. al giorno). VERDURE (con moderazione): bieta, carciofi, indivia, cicoria da taglio, cardi, broccoli di rapa.
DOLCI: miele, marmellate, dolci senza crema, gelatine.
BEVANDE: thè leggero, caffè d'orzo, acqua oligominerale, Coca Cola.
Zucchero a volontà.

Cibi vietati
Carni e pesci conservati, carne di maiale, insaccati in genere, selvaggina, interiora (fegato, trippa, cervello...), brodo e sughi di carne.
Molluschi e crostacei.
Verdure: spinaci, acetosella, barbabietole rosse, prezzemolo, legumi di ogni genere (lenticchie, piselli, fagioli, ceci).
Formaggi salati, fermentati e stagionati.
Frutta secca ed oleosa
(mandorle, noci, nocciole), rabarbaro.
Dolci: cacao e cioccolata.
Caffè, vini forti e liquori.

Dieta per litiasi uratica o cistinica
Cibi permessi

CARNE: rossa o bianca in piccole quantità (vitello, manzo, pollo, coniglio, agnello, tacchino, carne senza brodo).
CONDIMENTI: olio e burro crudi.
PESCE: fresco a volontà, cotto ai ferri, meglio non lessato (trota, nasello, spigola, sogliola, rombo palombo, cernia).
UOVA: crude o cotte (1 o 2 a settimana).

CEREALI E DERIVATI: pane, grissini, fette biscottate, riso, pasta, semolino, fiocchi di avena.
LATTE E LATTICINI (con moderazione): latte scremato, formaggi freschi (mozzarella, crescenza, scamorza, fior di latte, fontina, Bel Paese, asiago, ricotta), burro, crema e gelati e yogurt.
VERDURE: patate, carote, zucchine, insalate, sedano, cicoria, coste, radicchio, cavoli, asparagi spinaci, melanzane, rape, barbabietole, pomodori freschi.
DOLCI: miele, marmellate, budini, creme, gelati e gelatine di frutta.
FRUTTA: fresca di ogni tipo; si raccomanda l'assunzione del succo di 2 limoni al giorno.
Sale con moderazione.

Cibi vietati
Carni e pesci conservati insaccati in genere, carne di maiale, selvaggina, interiora (fegato, trippa, cervello, rognone, cuore), brodo di carne, sughi di carne.
Molluschi e crostacei.
Verdure: funghi, carciofi sott’olio e legumi in genere.
Formaggi fermentati e stagionati e piccanti, panna.
Dolci: cacao e cioccolato.
Thè, caffè e alcool.

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